Psykoterapian tuloksellisuudesta
Johtoryhmän blogi, osa 5.
Muutos terveydentilassa on yksi tapa hahmottaa hoidon tuloksellisuutta. Hoidon tuomia muutoksia voidaan mitata ja arvioida tehokkuus- tai vaikuttavuustutkimuksissa, jotka ovat tutkimusotteeltaan hieman erilaiset.
Tehokkuustutkimuksissa tutkittavat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään. Jaon tavoitteena on saada aikaiseksi kaksi samankaltaista ryhmää. Näin pyritään sulkemaan pois muiden mahdollisten tekijöiden vaikutukset hoidon tehokkuutta arvioitaessa.
Vaikuttavuustutkimuksessa seurataan puolestaan tilan kehittymistä hoidon aikana. Optimaalisessa tutkimusasetelmassa pyritään valitsemaan sopiva määrä verrokkeja, jotka muistuttavat joiltain osin hoitoa saavia esimerkiksi ikään, sukupuoleen, sosiaaliseen asemaan ja lääkärin antamaan diagnoosiin perustuen.
Kun vertailtavista ryhmistä tehdään samankaltaisia satunnaistuksella, jää etenkin mielenterveyden häiriöissä suuri osa tavanomaisissa yhteyksissä tavattavista potilaista asetelman ulkopuolelle. Tämä johtuu siitä, että näillä potilailla on yleensä samanaikaisesti useampia häiriöitä kuten ahdistuneisuus tai persoonallisuuden häiriö masennuksen yhteydessä tai muita omalla tavalla lopputulokseen vaikuttavia tekijöitä. Tämä taas heikentää kaltaistetun asetelman yleistettävyyttä kliinisiin aineistoihin.
Satunnaistetuissa tutkimuksissa tutkittava muuttuja määritellään etukäteen. Tällä varmistetaan alun perin valitun muuttujan pysyminen samana myös analyysivaiheessa. Jos mittareita on paljon, lisääntyy tuloksia vinouttavan analyysin todennäköisyys. Silloin muuttujista valitaan jälkikäteen jokin omiin oletuksiin paremmin soveltuva muutos. Tässä tutkimusasetelmassa pitkän psykoterapian tehon tutkiminen on hyvin vaikeaa, koska elämän muut tekijät voivat sekoittaa tuloksen arviointia. Esimerkki tästä voisi olla vaikkapa hoidon aikana alkanut uusi parisuhde. Häiriötiloilla on taipumusta esiintyä jaksottaisina, joten ajan kuluessa oireet muutoinkin vaihtelevassa määrin lievittyvät tai muuttuvat.
Psykoterapeuttien hoitojen tulokset vaihtelevat menetelmän sisällä enemmän kuin menetelmien välillä.
Ruotsalaisen Rolf Sandellin tutkimuksessa havaittiin, että hoitotulokset oli ryhmiteltävissä psykoterapeuttien suhteen. Osa psykoterapeuteista saavat antamastaan terapiasta systemaattisesti parempia tuloksia kuin toiset. Luontaisten kykyjen ohella tämä liittynee myös siihen, että toiset valikoivat muita tavallisemmin psykoterapiaan potilaita, joiden hoidosta saatava hyöty on jo lähtökohtaisesti vähäisempi. Joustavasti toteutettu psykoterapia tehoaa paremmin, kuin joustamattomalla tavalla toteutettu (oikeaoppinen) psykoterapia.
Pim Cuijpersilla on valtavan iso kymmenien tuhansien tutkimusten psykoterapiatutkimuspankki. Hän on alan johtava tutkija. Huomattava osa näistä tutkimuksista koskee masennuksen hoitoa. Kuten vaikuttavuustutkimuksissa yleensäkin myös psykoterapiatutkimuksissa tulokset ovat huonompia, jos tutkimusasetelma on tarkoin suunniteltu ja tutkimus on toteutettu tasokkaasti. Huonompilaatuisissa tutkimuksissa saadaan siis parempia tuloksia. Tämä yleensä tarkoittaa, ettei kaltaistaminen ole onnistunut tai tutkittavien määrä on ollut pieni, jolloin aineiston vaihtelu ja valikoituminen on suurempaa kuin isoissa aineistoissa.
Psykoterapia keskivaikean masennuksen hoidossa näyttää olevan yhtä tehoavaa kuin lääkkeellisellä hoidolla.
Näiden menetelmien yhdistelmä näyttää tuovan parhaimman tuloksen oireisiin ja toimintakykyyn. Osatekijätutkimusten pienten kokojen vuoksi ei voida vetää luotettavia johtopäätöksiä psykoterapian tulokseen keskeisesti vaikuttavista muuttujista masennuksen hoidossa. Erilaisilla masennusmittareilla ei voida tunnistaa henkilöitä, jotka hyötyisivät enemmän lääkkeestä tai psykoterapiasta.
Cuijpersin meta-analyyseissä näkyy myös käyntitiheyden yhteys tuloksiin. Kerran viikossa toteutettu terapiahoito on tehokkaampaa kuin harvemmin toteutettu, ja kahdesti viikossa toteutettu on tehokkaampaa kuin kertaviikkoinen.
Meta-analyysin mukaan psykoterapian kestolla taas ei ole yhteyttä tehoon tai vaikuttavuuteen. Tämä on yhtenevä Koptan ja kumppaneiden 1994 julkaistun tutkimuksen kanssa, jossa todettiin suurimmalla osalla akuuttien oireiden väistyneen 26 käynnin kohdalla (75 %:lla) ja pitkäaikaisten oireiden väistyneen vuoden kuluessa (90 %:lla). Persoonallisuusmuuttujiin saadaan yleensä vähäistä muutosta, mikä ei yleensä vahvistu edes hoidon kestäessä yli vuoden.
Mitä pidempi seuranta-aika hoidon päättymisen jälkeen on, sitä huonommaksi teho käy. Havaittu teho on siis luonteeltaan yleensä vain osittainen tai ei lainkaan pysyvä. Tämä viittaa siihen, että psykoterapian ”booster-annokset” myöhempänä ajankohtana olisivat tarpeen.
Kirjoittaja on Jyrki Korkeila, psykiatrian professori, täysinpalvellut.
Lue myös johtoryhmän bloggaus psykoterapian tuloksellisuudesta arkivaikuttavuuden näkökulmasta.
